TU HISTORIA CLINICA ES TU DERECHO

Es el elemento clave para el ejercicio profesional del personal sanitario, tanto desde el punto de vista asistencial –pues actúa como recordatorio para el manejo clínico del paciente- como desde el investigador y docente, permitiendo el análisis retrospectivo del quehacer profesional de los profesionales sanitarios.

Se puede definir como un documento donde se recoge la información que procede de la práctica clínica relativa a un enfermo y donde se resumen todos los procesos a que ha sido sometido.

Antiguamente, cuando apenas había hospitales y el médico atendía individualmente todas las necesidades del paciente, sus historias clínicas eran como un cuaderno de notas donde se registraba los datos más importantes según su criterio.

Cuando aparecen la especialización, el trabajo en equipo y la medicina hospitalaria, la historia clínica pasó a ser responsabilidad compartida de un grupo de profesionales. Esto obligó a estructurar la información de manera coordinada.

A pesar del alto valor que tiene en todos los aspectos (sanitario, jurídico, docente, investigador, etc.), no existen demasiadas disposiciones legales sobre la obligatoriedad de su existencia, los documentos que la componen y su estructura.

Y de las diferentes maneras que se pueden ordenar los documentos de una historia, de forma homogénea para todo el hospital, generalmente el cronológico por episodios es el más utilizado. En él se agrupan los documentos separando la información de los episodios de ingreso (desde la fecha de ingreso en el hospital hasta la fecha de alta), de la documentación de los episodios de consulta.

Si la historia es única para cada paciente en un hospital y su gestión está centralizada desde un archivo único, se garantiza que todos los sucesivos episodios de ese enfermo queden conservados juntos.

Evidentemente, si esas condiciones se cumplen, la recuperación posterior de datos se facilita y es mucho más segura y sencilla que si el mismo enfermo tuviera varias historias de distintos episodios almacenadas en distintos archivo más pequeños, en varios servicios clínicos del hospital, pues estarían incontroladas y descoordinados.

Cada paciente tiene un número de referencia obligatoriamente único, lo cual permite colgar de él todos los registros asistenciales que se le presten: programaciones quirúrgicas, citaciones en consultas, listas de espera, hospitalizaciones, urgencias, etc. Todos los datos quedan simultáneamente registrados con su número de historia.

Es algo parecido a la cuenta corriente del banco, de la que podemos pedir en cualquier momento un extracto y ver todos los movimientos que ha tenido, y desglosados por conceptos. Aquí ocurre algo similar, teniendo la posibilidad de consultar a la base de datos todas las asistencias practicadas al titular de ese número de historia.

No es lo mismo informatizar que digitalizar

¿Qué entendemos por historia clínica informatizada? Pues aquella en la que la información se captura de forma mecanizada, es decir, que no se utiliza el papel y el bolígrafo para escribir, sino que se registran mediante un teclado de ordenador.

Una definición más técnica sería la de un conjunto global y estructurado de información, en relación con asistencia médico-sanitaria de un paciente individual, cuyo soporte permite que sea almacenada, procesada y transmitida mediante sistemas informáticos.

En cambio, si decidimos digitalizar los documentos de las historias, la información es como una foto (facsímil) del original y es tan pasiva como el soporte papel del que procede. No es más que una emulación de la historia clínica en papel. Los documentos se digitalizan, pero la captura de los datos se sigue haciendo de manera tradicional, en papel.

A diferencia del la información estructurada, no permite la validación automática, la formulación de consultas, el procesamiento estadístico, la utilización por programas de ayuda a la toma de decisiones clínicas ni el control de calidad. Por ello debe asociarse a otra información auxiliar, redundante, que actúa como índice (un ejemplo puede ser las etiquetas de código de barras para poder recuperar un documento).

En toda institución médica la Historia Clínica es el archivo más importante, contiene información vital para la gestión médica, administrativa y legal. Es el módulo más importante del sistema, ya que todos los demás se referencia a los registros que este administra. Puede o no estar presente en el sistema, pero sus bases tienen que estar instaladas para que los demás módulos puedan funcionar.  

A la Historia Clínica básica se pueden integrar módulos de diferentes especialidades como el de Laboratorio y estudios complementarios al cual se le pueden añadir modelos de historias de diferentes especialidades y estudios específicos según las necesidades de cada usuario.

Es un sistema para el almacenamiento de datos de pacientes en el Consultorio (Clínicas, hospitales), de fácil manejo. Permite la realización de la Historia Clínicas en forma ordenada, la codificación de las patologías de acuerdo a la clasificación de la OMS y la realización de estadísticas. Ver clasificación internacional de enfermedades de la OMS.

Es inimaginable una institución médica actual carente de un archivo de información centralizado como la Historia Clínica tal cual la conocemos, donde la importación sobre cada paciente se encuentra distribuida en diversos informes separados generados por cada servicio y departamento interviniente, y en las mentes de cada uno de los médicos y paramédicos encargados de la atención del paciente en cuestión. El acceso al total de la información acumulada por parte de un médico recién incorporado al grupo constituiría una verdadera hazaña. La superación de este problema sin duda constituye el justificado y definitivo triunfo del concepto de la historia clínica como herramienta fundamental de la atención medica, sin considerar otros aspectos igualmente importantes como son su valor como documento legal e instrumento de auditoria de la practica medica.

La acumulación progresiva de conocimiento determina el ingreso de un numero creciente de técnicos y especialistas que, a veces sin verse la cara en momento alguno, colaboran en la atención de un mismo paciente. En estos casos, la Historia Clínica se transforma en el único medio de comunicación entre cada uno de los integrantes de este equipo virtual. Si bien la computarización de las HISTORIA CLÍNICA no resuelve, por si sola, la totalidad de la problemática del manejo de la información hospitalaria, en muchos casos ofrece alternativas que permiten reducirlos en su expresión o consecuencias, lo cual torna deseable su implementación.

¿Qué es la historia clínica?

La historia clínica es un documento que contiene toda la información sobre las prácticas médicas que te hiciste como paciente.

Ley 26.529 Derechos del paciente, historia clínica y consentimiento informado, Art. 12.

¿Quién es el titular de la historia clínica?

Cada paciente es titular de su historia clínica.

Ley 26.529 Derechos del paciente, historia clínica y consentimiento informado, Art. 14.

¿Qué datos contiene la historia clínica?

La historia clínica contiene, entre otros, estos datos:

• La fecha en que se inició.
• Tus datos personales y los de tu médico.
• Tus antecedentes médicos.
• Los actos médicos que te hayas realizado como estudios, internaciones y operaciones.
• Las autorizaciones para estudios, tratamientos y operaciones.
• Los medicamentos que hayas tomado.

Ley 26.529 Derechos del paciente, historia clínica y consentimiento informado, Art. 15.

Decreto 1089/2012 Decreto reglamentario de la Ley 26.529, Anexo I, Art. 7 tercer párrafo.

¿La historia clínica está hecha en papel?

La historia clínica puede estar hecha en papel o en soporte digital.

Decreto 1089/2012 Decreto reglamentario de la Ley 26.529, Anexo I, Arts. 12 y 13.

Referencia

https://www.argentina.gob.ar/noticias/tu-historia-clinica-tu-derecho